VBG • Alerte Mobile Pass

Informations Personnelles

Les champs suivis de (*) sont obligatoires.

Civilité * :

Monsieur

Madamme

Nom * :

Prénoms * :

Date de Naissance * :

Lieu de Naissance * :

Adresse de votre Domicile * :

Nationalité * :

Profession * :

Votre numéro de téléphone * :

Nom Epoux(se)

Vous déposez la plainte en qualité de ? * :

Victime

Représentant légal d'une personne morale

Représentant légal d'une personne physique (mineure, sous tutelle, ...)

Ville * :

Lieu de l'incident : (*)

Si vous ou la victime disposez d'un PASS SANTE MOUSSO, veuillez renseigner l'identifiant et le code PIN pour une prise en charge plus rapide en cas de nécessité de soins

Informations sur la circonstance :

Les champs suivis de (*) sont obligatoires.

Quels sont les faits dont vous avez été victime ? *

Atteinte aux biens

Fait discriminatoire

Indiquez ici brièvement le motif de votre plainte (vol, escroquerie, abus de confiance, dégradations, destructions....). Une définition des infractions les plus courantes et des exemples sont disponibles dans la rubrique d'aide

Motif de votre plainte * :

Indiquez la date à laquelle les faits se sont passé * :

Indiquez, le plus précisément possible, de quelle façon les faits se sont produits ou comment vous pensez qu'ils se sont produits. Indiquez également si vous avez subi des menaces au moment où ces faits se sont produits. Précisez lesquelles.

Décrivez les faits et comment vous en avez pris connaissance. * :

Informations sur les violences subies :

Les champs suivis de (*) sont obligatoires.

Les faits ont été accompagnés, précédés ou suivis de violences? *

J'ai subi des violences.

Je n'ai subi aucune violence.

Quelles sont les violences subies ?

Dans ce cas, veuillez décrire les violences physiques ou verbales en rapport avec l'infraction.

NB: Eléments susceptibles d'orienter l'enquête

Avez-vous des éléments pouvant servir à l'identification du ou des auteurs de l'infraction ? *

OUI

NON

Indiquez ici tous les renseignements susceptibles de faciliter l’identification des auteurs : description, vêtements, faits similaires connus, direction de fuite, présence de caméras. En cas de présence de témoins, faites part de leurs coordonnées.

Numéro du concerné

Rappel : les informations que vous nous communiquez ne peuvent servir de support à la désignation nominative de l'auteur présumé des faits. Si vous connaissez son identité, vous devez vous rendre directement dans une unité de gendarmerie ou un service de police. Avez-vous des éléments pouvant servir à l'identification du ou des auteurs de l'infraction ?

Identifiants PASS SANTE

NB: Eléments susceptibles d'orienter l'enquête